לאחרונה השתתפתי בישיבה בתחנה ציבורית לברה"נ. זוהי ישיבה שבה עוברים על פניות חדשות ומנסים לקבוע תכנית טיפול לכל מקרה. בסוף הפגישה נדרשנו – בעקבות הרפורמה בבריאות הנפש – להחליט מהי האבחנה שתרשם בבקשת ההתחיבות לקופת החולים.

הנה שלושה מקרים אמיתיים (הפרטים מוסווים כמובן) שמתארים מה קורה כיום כשרוצים לאבחן מטופל חדש: כפי שניבאתי בפוסט קודם, הדיון כבר איננו על 'מה באמת מתאר את המטופל', אלא על עניינים אחרים לגמרי.

שיקול ראשון: על מה הקופות ישלמו?

מקרה א': זוג מגיע עם בעיות בזוגיות ומבקש טיפול נפשי. שניהם אנשים נורמטיביים, עובדים, בעלי משפחה, ללא הפרעות פסיכיאטריות ברורות. אנשים מהשורה, שבאמצע החיים גילו שלאחר שנים של טיפול בבית ובילדים, לא נשארה להם בעצם זוגיות. ועכשיו כשהילדים עוזבים את הבית – מתחילים להתגלות הבקעים.

האבחון ה'נכון' במקרה זה הנו מה שקרוי 'קוד Z – בעיות עם בן הזוג'. הבעיה היחידה היא שקופות החולים לא מממנות טיפולים שנחשבים ל'קוד Z'. לנו כמטפלים ברור שאם העניין לא יטופל, עלולים להיווצר בעיות קשות לאנשים הללו, לזוגיות שלהם, למשפחה, לילדים… זו ההזדמנות לעזור להם. אולי לא תהיה עוד אחת. מה עושים?

ישבו המוחות, חקרו בנבכי ספר האבחנות (ICD) ומצאו אבחנה שטרם הרפורמה מעולם לא ראיתי שמשתמשים בה: F48.9 – הפרעה נוירוטית לא מוגדרת. זהו כבר אבחון מסוג 'קוד F', ומשהו שהקופה כן אמורה לשלם עליו. אבל מה זה בעצם אומר? המילה 'נוירוזה' למעשה כבר די יצאה מהמילון הפסיכיאטרי, ומקורה עוד בזמנו של פרויד. זה היה מונח אשר תיאר אנשים שאינם פסיכוטים שיש להם בעיות שונות ובעיקר חרדות. 'נוירוזה' יכולה לתאר בערך הכל, החל מהפרעות רציניות מאד ועד להתמודדויות יום-יום כלליות. אם רוצים להשתמש במונח זה באופן הרחב ביותר – אז כולנו נוירוטים. הבעיה נפתרה! הזוג יקבל טיפול. המחיר היחיד של זה הוא שמהיום הם מוגדרים כ'נוירוטים'. האם זה בעייתי? לדעתי כן.

שיקול שני: מה הנזק שהאבחנה עלולה לגרום לעתידו של המטופל אם תפורסם?

מקרה ב': אשה שנמצאת בזוגיות קשה פונה לטיפול על רקע דכאון קל. אם רוצים להיות כנים ב 100%, בנוסף על הדכאון יש לאישה הזו מבנה אישיותי תלותי, היא מתקשה להתארגן, לקחת יוזמה, והדבר גרם לאורך חייה לקשיים שונים. הדכאון שעמו היא מגיעה לטיפול הינו תוצר לוואי של מבנה האישיות הזה, ובמובנים רבים הינו הבעיה המשנית שלה ולא המרכזית. אז מה לרשום? האם 'דכאון קל'? או את האבחנה המתאימה יותר –  'הפרעת אישיות תלותית/לא בשלה'?

השיקול שמכריע את הכף כאן הוא המחשבה הבאה: מחר אותה אשה עלולה להתגרש ולהתחיל מאבקים שונים על הילדים. האם עלול להגיע הרגע שבו עורך הדין של הצד השני יציג לשופט מסמך שבו כתוב שהאמא היא 'בעלת הפרעת אישיות בלתי בשלה'? זה לא נשמע טוב. מה זה אומר על היכולת שלה להיות הורה? כיצד יתיחסו לזה בעידן שבו יש ספק לגבי היכולת להבטיח סודיות של המידע הרפואי? לאור השיקולים הללו – משתדלים לרשום את ההפרעה הקלה יותר (שתאפשר לקבל טיפול) גם אם אינה מדוייקת.

שיקול שלישי: האם המטופל מסוגל להתמודד עם האבחנה? האם זה יפגע בטיפול שלו?

מקרה ג': גבר מגיע לטיפול – שוב – בלי בעיות פסיכיאטריות מובהקות כגון חרדה ודכאון, אבל כן עם פגיעה קשה בדימוי העצמי שלו. זהו אדם שעסוק באופן תמידי בצורך להוכיח לאחרים שהוא שווה, שהוא טוב, שהוא מוצלח. הוא מאד מרוכז בעצמו, אין לו יכולת לראות אנשים אחרים באמת – ובעצם האבחנה המתאימה לו היא 'הפרעת אישיות נרקיסיסטית'.

עכשיו… אתה אמור לתת למטופל טופס ביד, שעליו כתוב שהוא נרקסיסט, לצפות ממנו לקחת את זה למזכירה בקופת החולים ושיחזיר התחייבות לתשלום על הטיפול. אתם מתחילים לראות את הבעיה? 'הפרעת אישיות' היא מונח קשה למדי, ועצם נתינת התווית הזאת לאדם עלולה להיות עבורו מכה קשה לדימוי העצמי שלו (ובפרט בגלל שיש לו הפרעה נרקיסיסטית). כלומר – אנחנו מתחילים את הטיפול עם פגיעה בדימוי העצמי של המטופל, אשר עלולה לגרום לו לקחת את הטופס הזה, לזרוק אותו לפח, לקלל את המטפל האידיוט ולהמשיך הלאה. ההזדמנות לקבל טיפול אשר יכול לעזור לו, ואולי לשקם לאט את הדימוי העצמי שלו – תחלוף.

אז מה עושים? מחפשים אבחנה אחרת. המועמדים המיידיים הם אותה 'הפרעה נוירוטית' שהזכרתי קודם או 'הפרעת הסתגלות'. במקרה הנוכחי הגבר פוטר לאחרונה מעבודה. אז הנה, אפשר לרשום שזו 'הפרעת הסתגלות' – וזה אפילו נכון במידה מסויימת. אבל האמת היא שקשה לו להסתגל בגלל המכה האנושה שהדימוי העצמי שלו חטף, ובגלל אותה הפרעה נרקיסיסטית. אבל את זה הוא לא יכול לשמוע בשלב הנוכחי – ולכן זה לא ירשם.