על עיצוב הקליניקה והמרחב הפיזי בטיפול

freud-couchאתמול, בעת שהייתי בהפסקה, עבר אצלי אחד משכני, והציץ בדלת הפתוחה של הקליניקה.

הוא אמר לי שהמקום נראה יפה, ושאל אותי את השאלה הבאה: "תגיד – איך מעצבים קליניקה לטיפול פסיכולוגי? יש איזה הנחיות או כללים לזה?"

אני כהרגלי רציתי לתת תשובה מלאה, אבל מה לעשות – תשובות רציניות הינן מורכבות. עניתי לו שיש לי הרבה מה להגיד על הנושא, אבל שאין לי זמן לכך כרגע. ועכשיו, כשיש לי קצת יותר זמן, אני רוצה לנסות לענות על השאלה.

לרובנו יש איזה דימוי פנימי, פנטזיה על קליניקה 'כמו בסרטים': חדר גדול, עמוס ספרים, חפצים ותמונות, עם ספה שעליה המטופל שוכב, ואילו המטפל (המזוקן) יושב על כורסה מאחוריו ובלוק כתיבה בידיו. דימוי זה מבוסס על הקליניקה הראשונה – זו של זיגמונד פרויד, שתמונה שלה מצורפת לפוסט. אפשר ללכת לראות אותה, אגב, במוזאון פרויד שבביתו בלונדון – וזו חוויה מיוחדת מאד.

אבל מאז פרויד עברנו הרבה. שיטת הטיפול שייסד (הפסיכואנליזה) התפתחה ו'הולידה' טיפולים פחות אינטנסיביים, הן מבחינת התדירות (פגישו טיפול שבועית) והן מבחינת רמת הרגרסיה שאליה מנסים להוליך את המטופל. הטיפול המודרני יותר – הקרוי 'פסיכותרפיה' – מזמין את המטופלים להתקרב לתכנים הנפשיים שלהם, אך עושה זאת באופן פחות מהיר ומאיים. הטיפול המודרני זה גם נסמך על התפיסה שהקשר הבין אישי בין המטפל והמטופל הינו מהותי מאד, ובמובן מסויים שוויוני יותר. כל אלה גרמו לכך שעיצוב הקליניקות השתנה, והמטופלים התרוממו ועברו לתנוחת ישיבה.

אבל אז עולות שאלות נוספות: כיצד המטפל והמטופל מונחים בחלל? האם הם יושבים זה מול זה? האם יש שולחן בינהם? כל אחת מהבחירות הללו הינה בעלת משמעות. מטפל שיושב מאחורי שולחן יכול להעביר תחושה של היררכיה וריחוק (במיוחד אם השולחן מהודר, ומונח עליו מסך מחשב שתוכנו נסתר מהמטופל). סידור שכזה מתאים יותר לעורך דין, או למטפל שמעוניין להבהיר את מעמדו הרם. כדי להשלים את התמונה, ניתן להוסיף דיפלומות ממוסגרות עם הכשרותיו הרבות של בעל המקצוע על הקיר. אני לא מתחבר לסגנון הזה. התלבטות נוספת היא האם סידור הכסאות יחייב קשר עין מתמיד בין המטפל למטופל. רוב המטפלים שאני מכיר (ואני בינהם) מעדיפים להציב את הכסאות בזווית מסויימת זה לזה, כך שקשר עין יהיה אפשרי אבל לא מתחייב – ובהתאם לבחירת המטופל.

זה מוזר כמה מחשבה יכולה להכנס בכל אספקט בעיצוב הקליניקה. איפה, לדוגמא, צריך לשבת המטופל ביחס לדלת הכניסה לחדר? התשובה, בעיני, היא תמיד עם הגב לדלת – וזאת משתי סיבות. ראשית, בצורה זו, המטופל מוגן במקרה שמישהו פותח את הדלת באמצע טיפול (מה שלא אמור לקרות). אם יקרה מצב כזה, המטופל יהיה מוסתר ובגבו אל האדם שבפתח, כך שפרטיותו תשמר. סיבה נוספת לכך למדתי כשעבדתי עם נפגעות תקיפה מינית. עבור חלק מנשים אלה, להיות סגורה בחדר עם גבר זר זה דבר קשה בפני עצמו, אבל אם אותו גבר נמצא בינן לבין הדלת – ומבלי דעת חוסם את נתיב המילוט היחיד – החוויה יכולה להיות משתקת ואיומה.

ומה עם העיצוב? גם כאן יש שיקולים רבים. לדוגמא, מקובל להגיד שהתמונות בקליניקה צריכות להיות עמומות ומופשטות באופן שיקל על כל מטופל לראות בהן את מה שהוא רוצה. בעצם, אנו רוצים לאפשר לו להשליך על הציור את מה שנמצא בתוך נפשו. על מנת שיהיה לו קל לעשות את זה, על הגירוי עצמו להיות פתוח להרבה פרשנויות, ולהיות 'נייטראלי'. לא נרצה לכפות על המטופל ציור של מישהו שמח מאד. יש כאן הגיון דומה לזה שלפיו המטפל לא יפתח את השיחה בסיפור על מה שקרא בעיתון אתמול. אנחנו לא רוצים 'לזהם' את מרחב האסוציאציות של המטופל על ידי הכנסת תכנים זרים לתוכו. אך בכל זאת, שתי הדוגמאות אינן שוות. הרעיון לשים בקליניקה רק תמונות מופשטות איננו 'מחזיק מים' לדעתי, מהסיבה שבעצם אין כזה דבר 'גירוי ניטראלי'. אנשים שזקוקים להביע את שבליבם פנימה דרך התמונה – פשוט יעשו זאת, וימצאו את הדרך להתחבר למה שמצוייר בה. כך, מטופל הסובל מפוסט טראומה יכול להתבונן בציור של כפר בשקיעה אדומה, ולהכריז שהוא רואה בו מחזה אימים של מלחמה שבה הכפר עולה באש.

אפשר להמשיך בדוגמאות ושיקולים שונים הקשורים לעיצוב. אבל מאחורי כל אלה, עומד לדעתי משהו יותר עמוק וכללי, ואנסה להסביר אותו כעת:

כפי שאני רואה את זה, הקליניקה היא מרחב פיזי עם משמעות נפשית. המאפיינים הפיזיים של אותו מרחב (צבע הקיר, גודל החדר, התמונה על הקיר) הינם כמעט חסרי משמעות בפני עצמם. השאלה היא בעיקר כיצד הם משפיעים על אותה משמעות נפשית.

מעבר לכל, אני חושב שקליניקה צריכה לתת תחושת בטחון. הדברים שהמטופל זקוק להם מחדר טיפול הם: שיהיה לו נח בחדר, שירגיש מוגן מבחינה פיזית ושתהיה לו פרטיות. מדובר על מענה לצרכים מאד בסיסיים. כמו דברים נוספים בטיפול, מענה לצרכים אלה הוא דבר שהינו בו זמנית גם מעט וגם הרבה. הבטחון נרכש לא רק מהמאפיינים הפיזיים, אלא גם (ואולי בעיקר) מהיציבות של הסיטואציה הטיפולית: תמיד נפגשים באותו מקום, באותו זמן, החדר לא משתנה, השעה קבועה… ובאופן כללי – כמה שיהיו פחות שינויים – כך יהיה טוב יותר.

אתם מכירים את ההרגשה הזו של לעבור דירה? להגיע לסביבה חדשה? בהתחלה, המקום החדש נראה מוזר. גם אם הוא נעים מבחינה פיזית, הוא לא מרגיש שלך. אחרי זמן מה, אתה נהיה שם בן בית. אתה מרגיש בנח. אתה יכול להתרפק על הספה בלי לחשוש. משהו שם מתאים לך. כך גם בחדר הטיפולים: בהתחלה זה יכול להיות מוזר קצת. יש דברים בחדר שמוצאים חן בעיניך. יש כאלה שאולי לא. אבל לטוב ולרע – עם הזמן אתה לומד להכיר את המקום. הוא נהיה עוגן בחיים שלך. מדובר כאן לא רק על הסביבה הפיזית, אלא על כל הטקס של ההגעה והעזיבה של הטיפול. זה דבר מה יציב בחיים. לכל זה קוראים בעגה המקצועית Setting. ה Setting הוא אחד הדברים ההמרכזיים שגורמים לנו להרגיש בטוחים. כשמישהו מגיע לטיפול, זה לרוב מתוך איזה משבר, שבו הוא מרגיש לא יציב, כעלה נידף בסערה. אך עם הזמן והעמקת הקשר, הוא מגלה שלא משנה איזה משברים הוא עובר – יש לאן לחזור.

אם כך – אז איך המקום צריך להיות מעוצב? ובכן, קשה להגדיר בדיוק, משום שלכל אחד מאיתנו יש איזה דימוי פנימי של 'מרחב בטוח'. מקום בו אוהבים אותנו ושומרים עלינו. הדימוי הזה נשען על חוויות העבר שלנו, ומשתנה בין אדם לאדם. הדימוי התפתח בנו עם השנים , על פי ההיסטוריה האישית והמקומות שבהם הרגשנו מוגנים. אצל אחד זה הבית של סבא וסבתא, אליו הלך כאשר היה קשה בבית ההורים. אצל אחר זהו החלל שהיה לו בין המיטה והקיר, שבו היה מתחבא לפעמים. ואצל שלישי זו המיטה של ההורים, שבה היה בא ומתכרבל איתם בלילה. כל חוויות העבר מצטברות, ומייצרות אצלנו את אותו 'מרחב בטוח' פנימי. כשבוחנים זאת לעומק, מגלים שבאופן הכי בסיסי, הדימוי של אותו 'מרחב בטוח' לוקח אותנו חזרה לחוויות הכי ראשוניות שלנו: להיות תינוק מחובק בזרועותיה של אמא, או אפילו להיות ברחם. זהו מקום שנצרב בתודעתנו זמן רב לפני שהיו לנו מילים ומחשבות. לכן, קשה לדבר על החוויה הזו; היא קשורה יותר במקצבים, במרקמים, בריח… ובכלל, במשהו שנמצא בין תחושה פיזית לרגשית. זה מתחיל עוד לפני שיש לנו תודעה, וזה מתפתח עם הזמן והחוויות למשהו יותר ברור ומוגדר.

כאשר המאפיינים הפיזיים של חדר הטיפולים יוצרים בנו בטחון, הם בסופו של דבר מתחברים לאותו דימוי פנימי שלנו של מרחב בטוח. כל זה כמובן – בהנחה שיש לנו דימוי כזה. אצל רבים מאיתנו, אם לא אצל כולנו – ה'מרחב המוגן הפנימי' הינו פגום במידה זו או אחרת. דבר זה קורה בעיקר מטראומות שונות שעברנו. ככל שהפגיעות היו חזקות יותר, מוקדמות יותר ותכופות יותר – כך אותו דימוי פנימי של מרחב בטוח יהיה מעורער. במצבים קיצוניים, הוא כמעט ולא יתקיים. דמיינו לכם, להיות מישהו שמעולם לא חווה הגנה והזנה בחייו. כיצד נראה היום יום שלו? זהו סיוט מתמשך. אצל מטופלים כאלה, מטרתו המרכזית של הטיפול הוא לבנות את ה'מרחב המוגן', כמעט יש מאין. זו משימה קשה מאד.

תחושת הבטחון שנוצרת בטיפול מושפעת אמנם מהמאפיינים הפיזיים, אבל היא ממש לא נוצרת רק מהם. ההתנהלות של המטפל והקשר שנוצר בתוך הפגישות חשובים לא פחות. האם השעה נשמרת למטופל? האם המטפל לא מאחר או משנה את זמני הפגישה בפתאומיות? האם מורגש המאמץ לספק למטופל סביבה נעימה ומוגנת? האם אפשר לסמוך על כך שהפגישה תסתיים בזמן? בשפה מקצועית, קוראים לכל אלה 'שמירת ה Setting'. זו אחת מחובותיו של המטפל, והיא הופכת חשובה יותר ככל שאותו הדימוי הפנימי של המרחב המוגן עליו דיברתי פגום יותר. יש מטופלים שאצלם השבר הפנימי הוא כל כך גדול, עד שמאורעות כמו החסרת פגישה, איחור, או מעבר לקליניקה חדשה יכולים לגרום להפסקת הטיפול לגמרי. כמטפל, אתה לא תמיד מסוגל לשמור על ה Setting באופן מיטבי, או כזה שמתאים לצרכי כל המטופלים – אבל מחובתך להשתדל ככל הניתן.

כאשר ה Setting נשמר, ומתחיל תהליך טיפולי מיטיב, המטופלים לעתים קרובות יגיבו לכך באופן עקיף, דרך אמירות חיוביות על המרחב הפיזי של החדר. לדוגמא, המטופל נכנס לחדר, משפשף את ידיו בסיפוק, ואומר משהו כמו: "כמה חם ונעים פה". באותה אמירה הוא מביע את החמימות הנפשית שהוא חש, לא פחות מאת החמימות הפיזית. דוגמאות נוספות לכך הינן אמירות כמו: "העצים בדרך לקליניקה השרו עלי אווירת רוגע". או "איזה יפה לראות את ההשתקפות של האור על הקיר". לפעמים יש פשוט רגעים של שתיקה, שבהם שניכם מביטים בחלון ומרגישים איזה ערסול, איזה שקט. שוב, מדובר בתחושות שקשה לתת להן מילים. באופן מעניין, מבחינת עיצוב החדר, לפעמים גם מאפיינים פיזיים לא נעימים או אפילו מכוערים מתחילים פתאום להתפס כאהובים. לדוגמא, עם הזמן המטופלת מתחילה למצוא יופי באותו כתם על הקיר, שפעם הטריד אותה כל כך.

שמירת ה Setting, כאמור, היא חובתו של המטפל. עליו לקיימה גם לנוכח התקפות של המטופל על יציבות הטיפול. 'התקפות? על מה אתה מדבר?' ובכן – יש אנשים שמתוך הסערה הפנימית שלהם, או מתוך פחד מקרבה, יצירת אינטימיות ושינוי – פועלים באופן מודע או לא מודע לפגיעה בתהליך הטיפולי, ולמניעת היווצרותו של אותו מרחב בטוח. מטופלים אלה ינסו לשנות זמני פגישה באופן תכוף. הם יבטלו פגישות בפתאומיות. הם יבקשו מהמטפל ליצור עימם קשר מחוץ לכתלי חדר הטיפול. לפעמים ההתקפה על ה Setting תתבטא בהתקפה ממשית על החדר – החל מביקורת על הריהוט, דרך שפיכת מים על הרצפה (במקרה הטוב) ועד לשבירת חפצים (במקרה הרע). אחד המקרים המוכרים ביותר בספרות, בעניין זה, הוא על מטופלת שבהתקף זעם שברה פעם אגרטל בקליניקה. בתגובה לכך, המטפל (ויניקוט האגדי) קנה אגרטל זהה לחלוטין והציב אותו באותו מקום בפגישה הבאה. במובן מסויים, זהו האידיאל בשמירת ה Setting. המסר הוא שהחדר יציב. המטפל עדיין כאן. הוא לא נהרס, לא משנה עד כמה המטופל היה סוער.

אפשר לדבר עוד הרבה על ה Setting ושני מרכיביו הנוספים: הזמן והתשלום. אבל את זה אולי נשמור לפוסט אחר. אם אתם עדיין זוכרים את השאלה המקורית – איך צריך לעצב קליניקה – אז אתם ודאי שמים לב שלא עניתי עליה בכלל. הסיבה לכך היא שמצד אחד, המרחב הפיזי שבו מתרחש הטיפול הינו נורא חשוב – ומצד שני, במובן מסויים הוא לא חשוב בכלל. זה פרדוקס, אבל זה מאד נכון. חלק מהטיפולים הכי 'טובים' או 'מוצלחים' שלי, התבצעו בחללים מאד לא נעימים פיזית. העיקר שהיתה יציבות, ושביני לבין המטופל נוצרה אותה בועה של בטחון, שהיא כשלעצמה הפכה את המקום לנעים ואהוב.

אני כן מאמין שתאורטית, ככל שחדר הטיפול יהיה קרוב יותר לאותו דימוי של מרחב מוגן שקיים כבר אצל המטופל – כך יהיה לו קל יותר להכנס לטיפול. מצד שני, לכל מטופל יש היסטוריה אחרת, ולכן גם העדפות וטעמים אחרים. מסיבה זו, אי אפשר, בעצם, לייצר חדר אחד שיקלע לטעם של כולם. זה גם קצת מיותר לנסות. מה שכן אפשר – זה לענות לצרכיו של המכנה המשותף בכל הטיפולים – הלא הוא המטפל עצמו. ככל שהסביבה הפיזית שבה אני מטפל תאפשר לי להרגיש יותר בנח, ותתן לי יותר מרחב נפשי – כך אני אוכל להעניק יותר למטופלים שלי. כך שיוצא, שבעצם הדבר המרכזי שחשוב הוא – איזה סביבה פיזית נעימה לי? באיזה מרחב כיף לי לעבוד?

כשחשבתי על זה בעבר, הגעתי למסקנה שהמינימום שאני נזקק לו בקליניקה הוא זה: דלת שניתן לסגור, שני כסאות, שעון, ונייר טישו. כל השאר הוא בסופו של דבר חסר משמעות. אלה הדברים המינימאליים שאני זקוק להם כדי שאני עצמי ארגיש מספיק בנח. ובעצם, גם על הטישו אפשר אולי לוותר. אבל יחד עם זה, מי אומר שחייבים לעבוד בתנאים המינימאליים האפשריים? ישנם תנאים פיזיים שבהם אני מרגיש טוב יותר מאחרים. ככל שהחדר יפה, מסודר, שקט יותר ובמיוחד – 'שלי' יותר – כך אני מרגיש בו טוב יותר, ולכן קל לי יותר לטפל בו.

לאורך השנים עברתי לא מעט חדרי טיפול. הם הולכים ומשתפרים מבחינה פיזית ככל שהקליניקה גדלה. זה טוב. אבל האמת היא שהמרחב הפנימי שלי מושפע גם מהרבה דברים אחרים שאינם קשורים לעיצוב הקליניקה.

אז כמו הרבה פעמים קודמות, אני מוצא עצמי עובר מהשאלה המקורית – איך מעצבים את החלל הפיזי שמאפר את הטיפול – לשאלה עמוקה וקשה יותר: איך מעצבים את החלל הנפשי שמאפשר את הטיפול? אבל על כך, ידידי –  אכתוב אולי בהזדמנות אחרת.

סגור לתגובות.