לאבחן או לא לאבחן? על מאבקים מקצועיים, סטיגמה, והרפורמה בבריאות הנפש
- 'יש לו הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית. תזהר ממנו. חבל לבזבז עליו משאבים ולתת לו טיפול'.
- 'באתי לבקש חוות דעת שתראה שאני סובל מפוסט טראומה בגלל התאונה. אני רוצה פיצוי'.
- 'מכיון שהמטופל סובל מדכאון קל בלבד, אנו מאשרים לו סיבסוד ל 6 פגישות'
- אל תקראו לבן שלי מפגר! יש לו פשוט ליקויי למידה ובעיית תקשורת!'
מאחורי סוגיית האבחון יש עולם שלם של שיקולים מקצועיים, שאלות פילוסופיות, מאבקים פוליטיים, והרבה מאד כסף.
נתחיל בשאלה הבסיסית – מתי נגדיר שמשהו מהווה 'בעיה'?
כפי שכתבתי כבר בעבר, ניתן להסתמך על 4 קריטריונים – מצוקה, חוסר תפקוד, סכנה, וסטיה. הבעיה היא שכל אלה אינם מדדים אובייקטיביים, ולכן לא יתנו לנו תשובה חד משמעית. על פרמטר ה'מצוקה', רק האדם יכול לענות, ולגבי – 'חוסר תפקוד' 'סכנה' ו'סטיה' – הרי שהללו משתנים בין חברות שונות וזמנים שונים. יש מקומות שבהם אדם שאינו מנקה את ביתו באופן יסודי כל יום יחשב כ'לא מתפקד' ו'מזיק לילדיו', ויש מקומות שבהם זה יחשב בסדר גמור.
דוגמא טובה היא הומוסקסואליות. ידועים לנו על זמנים בהיסטוריה בהם הדבר היה מקובל לגמרי (לדוגמא, ביוון העתיקה). עם זאת, בתרבויות מסויימות הדבר נחשב ל'בעיה' גדולה כל כך, עד שהיא מצדיקה עונש מוות. גם בעולם הפסיכיאטריה – הומוסקסואליות נחשבה להפרעה נפשית עד לפני מספר עשורים. המאבק העיקש של הקהילה הגאה הוביל לזה שהאבחנה הוצאה מספר האבחנות – אך הנושא לא ירד מסדר היום.
אז… האם הומוסקסואליות היא 'בעיה'?
לדעתי, במובנים רבים, זו לא השאלה. מה שחשוב באמת הוא – 'מי יחליט אם הומוסקסואליות היא בעיה'?
מי שמחליט מה 'בעיה' ומה לא – הוא זה שיכול להגיד לאנשים כיצד להתנהג. הוא יכול להפעיל עליהם מנגנונים של אכיפה. הוא יכול לקבל תקציבים. יש לו כח רב, ולכן גם מעמד חברתי גבוה מאד. מסיבה זו, בין השאר, יש מאבק מר על השליטה בזכות ל'הגדרת הבעיה'.
מי שמגדיר את הבעיה קובע – האם מדובר בליקוי מוסרי או בכח עליון? אולי הדבר קרה באשמתו של אדם אחר? על פי תשובותיו לשאלות אלו – הוא יכול להעניש את האדם על כך שיש לו את ה'בעיה', או אולי להצדיק מתן 'טיפול' מתאים בכפיה. במקרה של הומוסקסואליות – כל הדברים האלה קרו וקורים עד היום.
אנו נמצאים בעידן שבו הממסד הרפואי הוא אחד השחקנים המובילים במאבק הזה. באופן כללי 'מגדירי הבעיות' הם פסיכיאטרים.
המודל הרפואי הינו כזה: יש 'מחלות' שגורמות ל'תסמינים'. לכל מחלה יש 'טיפול' מתאים שמוביל ל'ריפוי'. על מנת להבין מה היא המחלה עלינו לנתח את ה'תסמינים' ולהגיע ל'אבחנה'. המודל הזה טוב כאשר אנו מדברים על בעיות פיזיות, אבל הדברים הופכים להיות מסובכים יותר כשמדובר בבעיות נפשיות. כפי שכתבתי כאן בעבר, הרפואה מתקשה לתת הסבר סיבתי מלא לכל הבעיות נפשיות. עם זאת, אין לנו הרבה מודלים טובים אחרים. לכן, רשימת הבעיות ה'רשמית' שלפיה עובדים מטפלים, ושמוסדות המדינה מתייחסים אליה ברצינות, הינה ספר אבחנות רפואי – ה DSM האמריקאי או ה ICD האירופאי.
בהרבה מובנים, רשימת האבחנות היא דבר מאד נח. יש הרבה מקרים (אולי הרוב) שבהם קל להצמיד אבחנה מסויימת לאדם. האבחנה עושה סדר. היא מכוונת אותנו למתן טיפול מתאים. היא תגיד לנו אילו בעיות ניתנות לפתרון ואיך. נוכל לקבוע לפיה למי מגיעה קצבת נכות ולמי לא.
אבל…. כאן מתחילות הבעיות.
נתחיל מזה שיש אנשים שמאד קשה 'למקם' בספר האבחנות. לפעמים אנשים אלה אוספים אבחנות רבות במהלך חייהם. אף אחת מהתגיות הללו לא באמת ממצה את התיאור שלהם, ולא מסבירה בעצם מה הבעיה שלהם.
נמשיך בזה שההחלטה אילו אבחנות נמצאות בספר מושפעת מאד מגורמים חברתיים חוץ-רפואיים. נתתי כבר את דוגמת ההומוסקסואליות. סוציולוגית, ניתן לטעון שהנסיון לכנות קבוצות אוכולסיה שונות הינן 'חולות' הינו דרך לעשות להם דה-לגיטימציה ולהדיר אותן. האוכלוסיות הללו ינסו, ובצדק, להאבק על הסרת הסטיגמה או להחליפה בסטיגמה ידידותית יותר.
מקרה רלוונטי לעניין זה הוא המאבק המר בנוגע להכנסת 'הפרעה פוסט טראומטית מורכבת' (CPTSD) לספר האבחנות. רשימת התסמינים של הפרעה זו, אשר נוסחה על ידי ג'ודית הרמן, קרובה מאד לאלה של הפרעת אישיות גבולית. ההפרעה לא נכנסה ל DSM במהדורתו האחרונה, אל עם זאת, עושה רושם שהיא כן תכנס למהדורה הבאה של ספר ה ICD (קרא כאן וכאן).
למה זה משנה? מסיבות רבות. אחת מהן הינה ש'הפרעת אישיות גבולית' הינה תווית מאד סטיגמטית. היא נתפסת אצל רבים כבלתי ניתנת לשינוי. המטופלים הללו נחשבים לבעייתיים. ההפרעה נתפסת אצל רבים כבלתי ניתנת לשינוי באופן בסיסי, ודורשת טיפול ארוך, רצוף במשברים, מאבקים ודרמות. מסיבה זאת יש מטפלים שפשוט לא מקבלים אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית.
בהפרעה פוסט טראומטית מורכבת, לעומת זאת, התפיסה היא שהתסמינים הקשים הינם כולם תוצאה של פגיעה קשה, מתמשכת וחוזרת בילדות. לרוב מדובר בפגיעה מינית, ולעתים אף בגילוי עריות. זוהי גם אבחנה חדשה יותר, ויש כלפיה פחות 'משקעים'. יש יותר טענות שאפשר לרפא אותה דרך עיבוד הטראומות. זו אינה הפרעה קלה בשום צורה, אבל הגישה החברתית כלפיה חיובית יותר לדעתי.
אחד ההבדלים המרכזיים בין האבחנות הללו היא השאלה – ממה נובעת הבעיה? האם זה בגלל 'הפרעה אישיותית' פנימית של האדם, או בגלל טראומה? אם הבעיה נגרמה כתוצאה מטראומה, הרי שלנו כחברה יש מחויבות מוסרית גבוהה יותר לספק לתת עזרה. האדם לא סתם מעצבן. הוא פגוע אנושות. מגיעה לו עזרה. אסור לנו כחברה לשתוק ולנטוש אותו.
וכאן אנחנו מגיעים לכסף.
טיפול בבעיות נפשיות הינו יקר.
חלק ניכר מהאנשים הסובלים מהן לא יכול לממן אותם בעצמם.
דבר זה קורה במיוחד משום שככל שההפרעה חמורה, היא דורשת טיפול ממושך יותר, וגם נוטה לפגוע ביכולת ההשתכרות של האדם.
במקרים מסויימים, היותך מאובחן בהפרעה מסויימת שווה הרבה מאד כסף. אנשים עם 'פוסט טראומה' מהצבא זכאים לקצבה וטיפול מהמדינה. אוטיסטים יקבלו אישור למסגרות טיפוליות מסויימות שילדים עם 'הפרעת התנהגות' לא יקבלו. חברות הביטוח יממנו X פגישות טיפוליות לאנשים מסויימים, ויסרבו למימון טיפול לאנשים אחרים.
מעבר לכסף, יש כאן גם שאלה של מעמד חברתי. האם הילד לקוי למידה או מפגר? התשובה יכולה לשנות את מסלול חייו.
אפשר לראות שיש שני כוחות חברתיים שמשפיעים על 'רצון' האדם להיות מאובחן בהפרעה מסויימת. (אל תבינו אותי לא נכון – אנשים לא רוצים לסבול – אבל אם כבר סובלים, ואפשר לתת תוויות שונות לאותו סבל – אז יש העדפות בין התוויות):
- שיקול הכסף – אנשים רוצים לקבל קצבות ושירותים שיעזרו להם לחיות. קבלת טיפול נפשי ארוך טווח יכולה להיות מצילת חיים, פשוטו כמשמעו. אבל זה יקר.
- שיקול הסטיגמה – אנשים לא רוצים להיות מאובחנים בדברים קשים. הם פוחדים שהדבר יפגע ביכולתם להתקבל לעבודה, למצוא זוגיות, ולהחשב כשייכים לקהילה
במובן מסויים, הכוחות הללו מנוגדים. ככל שהפרעה חמורה יותר, הוא סטיגמטית יותר. עם זאת, ככל שההפרעה חמורה היא נוטה להיות שווה יותר כסף. באופן אופטימלי אדם '"ירצה" לסבול מהפרעה חמורה שהופכת אותו לזכאי לעזרה – אבל עם מינימום סטיגמה. הגופים המממנים (חברות ביטוח, מדינה וכו') ינסו בעיקר לשלם פחות כסף, ולשים מגבלות על האבחון.
איך הם עושים זאת? ראשית כל – קובעים שרק אדם מוסמך יהיה זה שמאבחן.
כאן אנחנו חוזרים למאבק על 'מי מאבחן'. בחברה שלנו, ה'מנצחים' במאבק זה (שאגב, לא מפסיקים להיאבק אלה עם אלה) הינם פסיכולוגים ופסיכיאטרים. אבחון פרטי – פסיכולוגי או פסיכיאטרי – הוא מצרך שעולה אלפי שקלים. עם זאת, הוא גם שווה הרבה מאד – וזאת משום שאותו אבחון יוכל לקבוע לפעמים האם תקבל קצבאות ושירותים שונים – כולל טיפול נפשי.
בואו ניקח את המצב היום:
בעוד חודשים מספר עומדת להכנס הרפורמה בבריאות הנפש לתוקפה. אחת המשמעויות שמסתמנות מהשינוי הזה הינו שמעתה והלאה לא יהיה ניתן לקבל טיפול נפשי מהמדינה ללא אבחון פסיכיאטרי. התחנות לבריאות הנפש, שעד כה נתנו טיפול נפשי בחינם – ללא צורך באבחנה – יהיו כפופות לאישור קופת החולים לשם מימון הטיפול.
אז מה יקרה לאותם האנשים, חסרי האבחנה הפסיכיאטרית, שרוצים טיפול, אבל לא יכולים לממן אותו?
אפשרות א' – הם לא יקבלו טיפול.
אפשרות ב' – הם והמטפלים שלהם ינסו לקבל אבחנה שתאפשר טיפול, אבל תהיה כמה שפחות סטיגמטית.
מה שהולך להתרחש (ולדעתי כבר התחיל), זה שתהיה עלייה גדולה באבחנות כלליו ולא מתחייבות (כגון 'הפרעת הסתגלות'), וכמו כן גם בהפרעות קשות, אבל שאינן בהכרח מתאימות לגמרי למטופל. לדעתי, רק מסיבה זו, יגלו עוד מס' שנים ששיעור הסובלים מ'הפרעות' שונות עלה מאד – וזאת בלי שבאמת משהו השתנה באוכלוסיה. יותר אנשים יקבלו תגיות שאינן בהכרח נכונות. ל'מאבחנים' תהיה יותר עבודה. יהיה מקום ותקציב למחקר. המאבק על אבחנות חדשות ישאר, והביורוקרטיה תגדל.
אבל –
השאלה החשובה מכל – 'מה בעצם קורה בנפשו של האדם'? – תשאר בעדיפות נמוכה.
אז… לאבחן או לא לאבחן? זאת השאלה.